附件1

新增医疗服务价格项目申请报告（模版）

北京市医疗保障局：

“xxxxx”项目经我院医疗委员会审议，院长办公会审批同意开展，现将该项目情况报告如下：

一、项目概况

（一）基本情况介绍

（二）适用疾病

二、研发过程

（一）项目使用的主要设备

（二）项目使用的无形资产

（三）项目使用的耗材

（四）项目使用的试剂

（五）安全性

（六）有效性

（七）其他

三、临床使用情况

（一）外省市开展情况

（二）本市其他医疗机构开展情况

（三）同类项目比较

□尚无功能产出类似的价格项目，填补临床空白

□已存在功能产出类似的价格项目，属于技术改良创新

同类项目①： （项目名称） ， （应用历史，简述时间长短，普及程度等） ，（平均价格）， （现有项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共识） ， （拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势） ，（拟新增价格项目量化的经济性优势） 。

同类项目②： （项目名称） ， （应用历史，简述时间长短，普及程度等） ，（平均价格）， （现有项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共识） ， （拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势） ，（拟新增价格项目量化的经济性优势） 。

……

四、预计年工作量和患者分布

五、申报价格情况

（一）申报价格

（二）均次费用及影响情况

（三）外省市定价情况

六、院内审核情况及院内开展时间

（一）院内审核情况

（二）院内开展时间

七、其他说明

申报机构名称（加盖公章）

年 月 日