附件5

家庭经济状况调查结果告知书

xxx：

您好！

根据《关于进一步加强社会救助家庭经济状况认定工作的指导意见》《关于进一步做好因病致贫重病患者家庭医疗救助工作的通知》等相关规定，对您家庭进行家庭经济状况调查。调查结果中的以下情形不符合因病致贫家庭医疗救助的相关认定条件。

1．……；

2．……；

……。

请您在收到本告知书之日起4个工作日内，提供相关材料说明情况；无正当理由逾期未作说明的，视为您放弃本次申请。所用时间不计入受理审查期限。

乡镇人民政府（街道办事处）

年 月 日