附件4

区因病致贫家庭医疗救助审批表

乡镇、街道名称：	社区（村）居民委员会名称：
家庭成员基本情况	关系	姓名	性别	身份证号	户籍

所在地	实际

居住地	患病病种	上一自然年度内总收入

（元）	上一自然年度内因病医疗费用总支出（元）	其 中	联系

电话
基本医疗保险或公费医疗单位报销金额（元）	大病保险报销金额（元）	商业保险报销赔付金额

（元）	自费

金额

（元）	自付合规

医疗费用

金额

（元）
家庭人口（人）
上一自然年度内

家庭年总收入（元）
上一自然年度内
家庭成员因病医疗费用

总支出（元）
上一自然年度内

家庭自付合规医疗费用

总计（元）
收支水平
认定情况（元/月）
家庭财产是否

符合条件
因病致贫家庭医疗救助金额（元）
乡镇街道受理及调查情况	乡镇街道经办部门意见	乡镇街道主管领导意见	区医保中心审核意见	区医疗保障局审批意见
经办人签字 年 月 日

（盖章）：	经办人签字 年 月 日

（盖章）：

主管领导签字：

年 月 日

经办人签字 年 月 日

（盖章）：

经办人签字：

年 月 日
注：公费医疗人员申报需提供单位开具的公费医疗报销分割单，并将数据填报在表中相应位置