小儿急性腹痛的诊断与治疗

主持人：各位首都之窗网友，大家下午好。这里是由北京市卫生局和首都之窗联合推出的“医德昭”大家谈栏目的现场，今天为您请到的专家是首都医科大学教授，北京儿童医院创伤急症外科主任医师张钦明。张教授，首先请您跟我们网友打个招呼吧。
　　张钦明：大家好，我是首都医科大学教授，北京儿童医院创伤急症外科主任医师张钦明。

　　主持人：造成孩子肚子疼有很多种情况，耽误了最佳的治疗时机，给家庭带来了很大的负担，也对孩子的成长造成不利的影响，接下来请张教授给大家介绍一下小儿急性腹痛的诊断与治疗的情况。

　　张钦明：今天我给大家介绍一下小儿急性腹痛，专业术语是急腹症。一个是现状，另外一个是病种分析，还有一个是小儿急性腹痛的诊断思路，再有一个是临床诊断的程序，作为家长什么情况做一个判断，什么情况下需要到医院，什么情况下不需要到医院。

　　首先是小儿急性腹痛的现状。从下面的表大家可以看到，从50年代到60年代，急性腹痛主要是肠蛔虫症，还有伤寒、肠穿孔，还有是结核性腹膜炎。90年代是以胰腺炎、肠套叠为主，二十一世纪是腹部损伤和外伤。随着人们的生活水平的提高，病也有一个演变的过程。很穷的时候得肠蛔虫症、结核都是传染病，70、80年代肠梗阻，到90年代是急性阑尾炎、急性肠套叠。现在随着生活的进一步的提高，腹部外伤，比如说车祸，儿童的意外伤害造成了腹痛的症状越来越多，所以有这样一个演变的过程。

　　从小儿急性腹痛流行病学来看，儿童医院在2010年有一个外科的统计数字。在外科急症室访问量全年平均大概在45600人，其中急腹症占到50%，外科住院病人的人数一年是15000人次，其中急腹症的患儿病例是15%。可以看出急腹症在住院病人的人数里面占到相当大的一部分。从前十位的疾病，我们医院一共统计了2100多例的病例，可以看出第一、第二、第三依次为阑尾炎占57%左右，肠套叠占21.5%左右，嵌顿疝占3.7%。后面的粪石性肠梗阻、美克尔憩室并出血，卵巢肿瘤扭转，胰腺炎等，主要的是胰腺炎、阑尾炎和嵌顿疝。

　　从年龄结构看，7到12岁的占绝大多数，占700多例。还有一个是1个月到1岁之内的孩子也是一个高发区，还有的是3到7岁的孩子也是一个高发的地方。下面讲不同疾病的年龄就可以解释这个图为什么是这样子的。

　　我们可以看出年龄组是婴儿、幼儿、学龄前期和学龄期。临床上讲，4个月到1岁之间的时间是好发的年龄。学龄前腹部损伤占40%多，就是外伤，包括车祸、坠落伤，包括其他的一些意外伤害。在学龄期是阑尾炎占绝大多数，占82.3%。

　　小儿急腹症的转归，94.6%都是治愈，从统计的2179例里看到，只要及时治疗，好转里面占4.4%，未愈的占0.4%，这里还有一个自动出院的病例。死亡的病例只有2例，所以死亡率是非常低的。这一点看，急腹症虽然发病急，但是并不可怕，只要及时正规的治疗，愈后还是非常好的，一般不会造成后遗症。

　　下面讲一下急性腹痛的病种和误诊的分析。临床上确实会有一些误诊，比如说内科诊成外科了，这点提醒家长，如果有这个问题可以做及早的分析。一个主要是小儿腹痛的关注度。儿童最痛苦的症状是肚子疼，大家都有过这个经历，满头流汗、打滚等等。再有是儿科急诊最常见的症状，还有是家长最为关注的症状，比如说肚子里面的情况，一般家长也无从下手，猜不到，对医生来讲是一个最棘手的症状，尤其是小孩没有表达能力，就会哭，怎么疼，疼了多长时间，也不会告诉你，所以这也是医生最难诊断和棘手的。

　　这上面列出了小儿急性腹痛的诊断的难点。第一是腹痛是多发的脏器改变的共同的症状。比如说肚子里面很多的脏器，有肠、肝、脾、肾，诸多的伤害都可以肚子疼，这里不单是外科的问题。比如说内科的肠炎、腹泻，代谢性的疾病，甚至糖尿病。还有是同一个疾病可以表现为不同的腹痛。比如说肠套叠的疼痛，有一些是哭闹，有一些是没有这么剧烈的疼，可能是有一些呕吐。还有再一个是不同的疾病，比如说肠套叠跟肠痉挛就是不同的，家长看的也是不知所措的。还有一个是腹痛也是医生最容易误诊的疾病。很多的疾病造成疼痛医生如果因为临床经验不够丰富，可能会造成误诊。比如说都是肚子疼，有时候可能会把肠套叠当成痢疾治疗了，或者是阑尾炎刚开始当成感冒或者是肠胃炎。还有一个是刚才讲到的，腹痛是儿内科和儿外科互相会诊的疾病，内科对这个疼解释不清楚，或者是排出了内科疾病会不会有外科疾病，来回的互相会诊的症状也是儿童腹痛。在临床上也有儿内、外互相推诿，有时候也容易造成病情加重的趋势，所以有共同的点，都是比较困难。

　　治疗的时候有一定的困难。比如说小儿腹痛最重要的是决策，到底这个是器质性的疼还是功能性的疼，需要不需要手术，这是需要大夫当机立断拿出决策的。第二才是治疗，一般确诊了是这个病，治疗都是按常规来治疗，所以最主要的是决策。

　　还有一个是小儿腹痛的延误诊断失去治疗的时机。比如说肠套叠的孩子当痢疾来治，或者是阑尾炎的孩子当胃肠来治，有可能会加重。这个时候再去外科做手术，有可能会失去手术时机，有可能是病情加重了，或者是有时候肠坏死了，无法挽救，或者是进一步的危及到生命了，可能给孩子带来终身的损害或者是痛苦。

　　再有一个小儿急性腹痛的治疗是好坏不一的。比如说切除了很大一部分肠子，对他的生长发育、营养状况都会有一定的影响，虽然也能治好，但是和不切除的比，结果就完全不一样。

　　小儿急性腹痛的常见病种刚才也讲了，主要是阑尾炎占58%，其次是肠套叠位居第二位占22%，嵌顿疝是第三位占4%，其他的病种加起来大概有16%，包括扭转、美克尔憩室等等这些。

　　首先我重点给大家讲一讲咱们常见的，可能在家，家长或者是一般老百姓经常能看到的像急性阑尾炎都是耳熟能详的，从各种资料、杂志或者是电视里面都知道的病，也是儿童急腹症里面最常见的病。北京儿童医院有五年的统计资料，阑尾炎诊断住院的病人是3411例，这个里面误诊的有800多例，占20%多，尤其像儿童误诊的发病率比成人高很多，主要在于儿童不能自己表达，有时候造成误诊。内科疾病误诊为阑尾炎的占163例，占5%，也有我们外科医生打开肚子一看不是阑尾炎，是其他的内科疾病，这种误诊率也有，相对于外科病误诊为内科的要少。最典型的症状是转移性右下腹痛，刚开始不是在右下腹，大家知道阑尾的位置在右下腹，刚开始在胃，或者是其他的地方疼，随着时候的推移慢慢转移到右下腹，而且是进行性加剧的。我们经常碰到一些家长到医院来说刚开始以为是胃疼。再有是婴儿的阑尾炎临床表现不典型，易误诊。儿童医生多初诊为“上感”，或者是“急性感染”。错过手术时机，后果严重。比如说大女孩子，将来可能会成为影响她生育的因素。

　　还有一个是肠套叠，这也是比较多见的，这个是在婴幼儿比较多见。有时候标准的肠套叠有四个症状，一个是哭闹、血便、呕吐、腹块。最典型的还有一个是不明原因的哭闹，不知道什么原因，这个需要家长注意，而且是一阵一阵的。还有一个就是血便，这里的血便是果酱样的，而内科医生容易给误诊为肠炎或者是痢疾。还有一个治疗是否及时，愈后明显不一样，如果不及时治疗的话，会造成肠坏死，肠切除。这里关键的是家长能早期发现，特别是婴幼儿不明原因的哭闹。

　　还有一个是腹股沟斜疝嵌顿。疝块小不易发现，还有是家长容易忽略腹股沟及阴囊区域的包块。所以给小宝宝检查的时候把衣服都脱光，包括尿布，这样就能发现问题。从这个图片可以看到典型的有一个大包。

　　还有一个是肠系膜裂孔疝。这个病比较罕见，不光是家长，就连医生在临床上也很难发现，死亡率比较高，能达到50%。有的孩子到医院就有不好的表现甚至就是休克、昏迷，好在这个病发病率不高。

　　还有一个是粪石性肠梗阻。这个在农村、郊区比较多见，跟季节性有关。比如说吃了黑枣和柿子，如果没有熟的或者是带有一些鞣酸的东西，跟胃酸结合起来形成一种不可以溶解的结石，造成肠梗阻，我们通常询问病史可以进行明确的诊断，家长也可以知道他吃过什么，就可以明确的诊断。

　　卵巢肿瘤扭转。这个是学龄女孩比较常见的一个腹痛，要考虑这个病，大女孩早期发现腹部绞痛，如果是卵巢坏死了，只能把它切除了，等于有器官损失，这个愈后不如极早发现而保住卵巢。近两年这个有上升的趋势，这个跟性早熟和环境因素有关。

　　还有一个常见的是美克尔憩室炎。这个病有时候比较特殊，跟阑尾炎的症状非常相似，甚至在手术前难以区别，手术中发现了，打开一看不是阑尾炎，而是美克尔憩室炎，这个病比较少见。比如说疼的症状跟阑尾炎相似，同样会造成穿孔，主要的症状也是肚子疼、吐和发热。

　　讲了这么多，大家可能也看到一些共同的特点，急腹症主要的症状是腹痛、呕吐、发热。

　　还有一个就是外伤。随着近年来汽车的增加，儿童的意外伤害越来越多，一大部分是车祸，还有一部分是跌落伤，摔伤。这个多数起步缓慢，有一个病史。比如说他有摔伤，车祸等等，通常来说这个疼都是比较隐痛，可能摔了以后第二天才出现症状，腹部疼也不是很明显。

　　下面就是一个内科疾病引起的腹痛。这里给大家讲一讲内外科的区别，希望大家在家里也引起重视。内科的疼大家都不用担心，比如说肠炎、肠痉挛不会出现什么问题，也不会有生命危险。如果是外科造成的腹痛，希望大家及时到医院诊治。有什么特点呢？内科的发病特点，先有内科的疾病，并发外科，逐渐恶化。临床表现一般具有内科疾病的症状和体征。比如说先有全身的症状，比如说感冒，我们知道感冒也会引起肚子疼，再一个是过敏性紫癫。腹部检查有时候能查到阳性体征。刚才讲了引起外科急腹症的内部疾病有这么几种，一个是过敏性紫癫，还有一个是克隆式病，跟遗传和种族有关系，亚洲人种少一些，白种人多一些。还有一个是淋巴瘤，可以引起肠梗阻的症状。还有肾病综合征，再一个是消化性溃疡。过敏性紫癫，我们叫腹型紫癫，肠壁血肿也可以诱发肠套叠，同样腹型紫癫也可以引起肠坏死。

　　还有一种是肠道淋巴瘤也可以引起肠套叠、肠梗阻，甚至穿孔、出血。临床上是肚子疼、呕吐、便血、腹部压疼、肌紧张、腹块、腹肿。还有一些是容易误诊为外科急腹症的内科疾病。比如说肠痉挛，我们经常碰到这样一些孩子，就是腹泻造成的这样一些肠痉挛。还有一些是淋巴结发炎，还有是胃肠型感冒，还有一个少见的川崎病、白血病。

　　肠痉挛是小儿腹痛最常见的一个病，很多原因可以引起来，比如说腹泻、消化道炎症，通常一两个小时很快发作，很快结束，这种疼一般不会维持时间很长。而且腹部检查没有明显的阳性体征，这个病一般来说无需治疗，自行缓解。

　　还有一个是肠系膜淋巴结的特点。先有嗓子疼、咽痛、头痛、流鼻涕，通过B超检查可以检查出就是淋巴结肿大。还有一个是胃肠型上感。上呼吸道感染症状加上腹痛，这个在临床上好区别。还有一个是便秘，有时候在门诊碰到这样的孩子，好几天没大便了，打一针马上就可以解决。

　　小儿急性腹痛的诊断思路。第一个就是要区分器质性还是功能性的，器质性的就是真正的脏器有病了，比如说发炎、穿孔、扭转了。功能性比如说痉挛了，这两个明显不一样。器质性的需要手术治疗，功能性的无需手术治疗。器质性的有这么几点，局限性的腹痛，老是一个地方疼。如果孩子肚子疼，你可以不要忙着去医院，先观察是不是一个地方疼，如果疼一下就好了，问题不大，固定一个地方疼，需要手术治疗。内科型的腹痛，经过对症治疗达到治疗的目的。从这个表上可以看到更加明显的功能性的腹痛和器质性的腹痛，功能性的比较短，外科性的比较长。还有是先有发烧，后有腹痛这是功能性的。还有一个比较好辨认的，功能性的腹痛，让你揉肚子，问题不大，器质性的越揉越疼，这点在家庭里面是比较适用的。

　　第二级分析，外科性的腹痛也分三大类，一般灶性病变、肠梗阻、腹膜炎。内科性的腹痛比如说原发性肠痉挛，一般是有过敏，或者是打完预防针有这种情况。如果是继发性的肠痉挛，比如说溃疡、肿瘤、重复畸形，是因为有外科的实质性病变造成的，或者是有内科的，幽门螺旋杆菌感染。

　　第三级分析，引起小儿外科、内科腹痛的具体的疾病。

　　急腹症的临床诊断的程序给大家讲一下。一个是询问病史。比如说粪石性肠梗阻一问就能问出来，或者是过敏，婴幼儿的表现一般是异常哭闹、辗转不安、蜷卧不动。腹部检查的要点，一个是要把排便、排尿造成的因素都排出，比如说充分曝露，解开尿布看，这是非常重要的。再有一个是仰卧位，不要造成肌紧张，小孩如果母亲抱着孩子检查，造成容易造成失真，再有一个是通过望、触、扣、听来检查。还有比如说三次检法，还有摸肚子检查法，用各种各样的办法来诊断孩子不会说话的腹痛。实在不合作的可以采用一些镇静的办法，还有一个比如说穿刺的检查。

　　从目前的情况看，小儿急腹症有这么几个变化，一个是病种的变化。肠套叠、嵌顿疝早期，阑尾炎现在也都是不用开腹做了，用腹腔镜来做，有一些当天住院当天就能出院了，这是国际上的趋势。并发症也越来越少了，比如说这种病不能死，痛苦又小，最好还不住院。

　　医生的变化，如果全科医生，比如说小孩家里肚子疼，最好还是到当地附近的基层医院看一看，如果真是看不了，真是需要转院再到大医院，不要稍微一疼马上到大医院，造成医疗资源的紧张，因为我们国家也在强调全科医生的水平。还有一个是科际会诊，诊断的规范化。

　　下面总结一个结论，小儿急性腹痛鉴别诊断的目的是避免了延误手术诊断的时机，再有一个是区别内科性和外科性的。

　　主持人：感谢张教授的讲解。本期节目以前我们在网络上进行了相关的调查，很多网友发来了问题，接下来看几个问题。首先有网友问急腹症的高发季主要集中在哪几个月？

　　张钦明：主要是夏季是高发，从我们医院看6、7、8、9月是高发期，因为户外活动多，穿衣服少。再有一个，有一些病毒，造成急腹症的原因，比如说过敏。尤其是外伤性的，是夏天多。

　　主持人：还有网友问到，在我们这次调查中，有一个数据想和大家分享一下，有84.8%的受访者表示只要自己的其他出现了急腹症的症状，选择到医院治疗，刚才张教授提到了有关医疗资源浪费的问题，有网友问到，是不是只要出现这种肚子疼就要去医院就诊，如果不是的话，家长要做一些初期的筛选，筛查的依据是什么？

　　张钦明：刚才我也讲了一些筛查。比如说孩子突然肚子疼，像内科和外科的区别，大家先观察一会儿，看一会儿好了，还是持续疼下去。再一个揉肚子，或者是几天没有大便了，这些问题在家里都能解决，如果把这些问题一了解，就可以解决。

　　主持人：您提到病因有很多种，家长问，如果孩子出现急性腹痛的症状，要挂哪个科室的号？

　　张钦明：如果你筛查是功能性的，就挂内科，如果先发烧了，再吐，如果孩子先肚子疼，没有前期的症状，而且疼痛剧烈，不让摸不让碰，估计是外科。

　　主持人：谢谢您。接下来有网友问，急腹症的患者用药的时候有没有禁忌？能不能吃止痛药，用哪些药能进行应急？

　　张钦明：一般的外科的大夫，我们不主张用镇痛药，因为它的问题可以掩盖病情，除非你明确知道他是感冒引起的，可以吃一些，很快就能缓解。如果不明显，这个会掩盖病情，我们不建议家长在不明情况的时候给孩子吃一些镇痛药。

　　主持人：下面还有网友提问，如果孩子出现了急性腹痛的症状，家长可以采取哪些应急的处理措施？

　　张钦明：如果他疼的实在厉害，你排除了一些常见的便秘、没有排便或者是肠痉挛、拉稀，你觉得像是一个器质性病变的时候，不让摸了，走也走不了，这个时候你要马上到医院来。

　　主持人：下面还有网友提问，孩子在患病期间，饮食有没有需要注意的，比如说不能吃凉的或者是不能吃辣的？

　　张钦明：如果是饮食造成的痉挛性的疼，你就不要吃刺激性的东西，如果真是器质性的病变，倒是没有饮食上的注意，到发病的时候他肯定是不想吃东西，没有食欲了。

　　主持人：您介绍的时候曾经提到过镇静剂的使用，咱们主要针对的患者是儿童，有网友提问，药物会不会对儿童有影响？

　　张钦明：我们现在用的镇静剂，掌握的量对孩子没有太大的影响，只要孩子的肝功能是好的，很快就代谢掉了。

　　主持人：也有网友提问，急腹症是不是就是腹泻，两者的区别是什么？

　　张钦明：不太一样。急腹症是外科的急性腹痛，对于内科的病不叫急腹症，你说的腹泻就是急性腹痛，但不是急腹症。

　　主持人：相当于是两个概念。您在刚才的讲解中提到过，有相当一部分患者是婴幼儿，并不会表达自己哪儿不舒服，那么除了您刚才提到的比如说哭闹、血便等等之类的，针对于婴幼儿患者，家长有没有什么应当特别注意的，平时看孩子哪方面的表现不太正常，应该是特别注意的？

　　张钦明：家长尤其是妈妈最有发言权了，孩子有什么变化，她知道的最清楚，比如说大便里面带血了，最多见的是刚刚讲的肠套叠的病里面，就是小婴幼儿的哭闹，这种一般是尖叫式的哭闹，肯定是能分出来的，如果出现这个问题，肯定要注意。

　　主持人：节目的最后请张教授给我们一些建议，怎么样避免孩子患上急腹症？

　　张钦明：刚才给大家讲了，急腹症是一个夏天常见的疾病，是一个器质性的病变，对于咱们家长来说，比如说他要是外伤或者是跌落伤，儿童意外伤害造成的急腹症是可以避免的。比如说车祸，要坐安全座椅，出去玩儿要有大人监护，不要登高，摔倒，这个是可以注意的。对于一些炎症的改变，比如说阑尾炎，比如说肠套叠、嵌顿疝，如果有这个，比如说嵌顿疝有疝气，就希望大家尽早把这个病治了，把疝气做了手术就不会发生嵌顿了，对于阑尾炎和肠套叠是季节性的，我们不能组织它发生，但是发生的最早时期就应该立即治疗，做到早发现，早治疗。

　　主持人：非常感谢张教授的到来，今天的节目到此结束，感谢网友的参与，我们下期节目再见。