北京市朝阳区金盏地区疫情防控与疫苗接种调查问卷

参考样例

为进一步加强疫情防控工作，了解疫苗接种知识的普及程度和接种意愿情况，特制订本问卷，希望您能够积极参与。如有涉及个人信息，我们将严格保密。

您的年龄？
1、

您的年龄？
radio
18周岁以下

18—30周岁

31—55周岁

55周岁以上
您的受教育程度？
2、

您的受教育程度？
radio
研究生

本科

大专

大专以下
您所在的地区对新冠疫苗宣传力度如何？
3、

您所在的地区对新冠疫苗宣传力度如何？
radio
宣传力度很大

宣传力度较小

没有宣传过
您会主动接种新冠疫苗吗？
4、

您会主动接种新冠疫苗吗？
radio
已经接种

会（跳转到第5题）

不会（跳转到第6题）
您选择接种的原因是什么？（多选）
5、

您选择接种的原因是什么？（多选）
checkbox
疫苗接种是免费的

加强自身防护

工作需要，有强制要求

为建立起免疫屏障，减少被感染几率

其他：
您选择不接种的原因是什么？（多选）
6、

您选择不接种的原因是什么？（多选）
checkbox
自我抵抗力够强，不需要

对于疫苗效果持观察态度

大家都打了，自然有了免疫屏障，我就不需要再接种了

疫情已经很稳定了，没有接种必要性

其他：
在疫情期间你认为您所在的社区/村还需要加强哪些方面的工作？（多选）
7、

在疫情期间你认为您所在的社区/村还需要加强哪些方面的工作？（多选）
checkbox
加强辟谣力度

提供多渠道物资供应

加强防护措施

加强信息宣传

加强流动人员管理

增加社区人员轮换制度
新冠疫苗的接种禁忌，您了解多少？
8、

新冠疫苗的接种禁忌，您了解多少？
radio
完全了解

比较了解

了解不多

完全不了解
您主要从哪些渠道了解新冠疫苗接种知识？（多选）
9、

您主要从哪些渠道了解新冠疫苗接种知识？（多选）
checkbox
互联网检索相关信息

电视节目、新闻报纸

新媒体（微信微博等）

宣传海报、传单等

家人、同事、朋友

疫苗接种现场工作人员讲解
您觉得现在新冠疫苗接种存在哪些需要改进的问题？
10、

您觉得现在新冠疫苗接种存在哪些需要改进的问题？
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