北京市醫療保障局關於推行DRG付費和帶量採購聯動管理有關問題的通知

京醫保發〔2023〕19號

各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各有關定點醫療機構：

　　為充分發揮CHS-DRG付費改革對醫療機構使用帶量採購耗材的導向作用，發揮政策協同效應，合理兌現臨床價值，經研究，決定在本市推行DRG付費和帶量採購聯動管理工作（以下簡稱“DRG聯動採購”）。現就有關問題通知如下：

　　一、實際付費

　　（一）實施範圍：在城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員範圍內，將第一批DRG聯動採購耗材涉及的腦血管介入治療，伴嚴重並發癥或合併症（BE21）等4個CHS-DRG相關分組（附件1-3），在全市定點醫療機構推行實際付費。

　　（二）支付標準：按照現行我市CHS-DRG分組方案執行，首個採購年不調整支付標準，次年起根據實際運作情況動態調整支付標準（附件4）。

　　二、結余留用

　　DRG聯動採購涉及的主要DRG病組，在全市範圍內推行實際付費，不因産品降價而降低病組支付標準，並根據醫療機構是否使用中選産品、任務量完成情況等給予不同DRG結余獎勵政策，即參與報量的醫療機構發生的病例，使用中選産品，任務量以內DRG結余100%留用，任務量以外DRG結余70%留用，使用未中選産品，DRG結余50%留用，任務量完成情況納入總額預算（BJ-GBI）品質評價考核工作；未參與報量的醫療機構發生的病例，使用DRG聯動採購類産品，DRG結余50%留用。針對同一份病例既使用中選産品又使用非中選産品，或既使用任務量內産品又使用任務量外産品等特殊情況結余比例就低留用。

　　三、工作要求

　　（一）強化激勵約束。各定點醫療機構要高度重視，加強內部管理，完善內部考核辦法，將醫保激勵政策傳導至醫務人員，鼓勵合理、優先使用中選産品，保障參保人員就醫權益。

　　（二）規範臨床行為。各定點醫療機構應嚴格規範醫療服務行為，確保醫療安全和服務品質，嚴格執行患者入院和出院標準及診療規範，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務品質，不得要求未達出院標準的患者提前出院；嚴禁分解住院、診斷及手術操作編碼升級等違規現象。

　　（三）確保數據品質。各醫療機構要規範基礎數據使用和採集，加強數據品質控制，確保醫療保障基金結算清單（或住院病案首頁）與醫療服務明細等資訊及時、規範、完整、準確填報並上傳。

　　本通知自2023年12月15日起執行。全市推廣的29個集採病組此後發生的病例，按DRG聯動採購的結余留用政策執行。

北京市醫療保障局　　　　

2023年12月4日