北京市醫療保障局關於全市推廣CHS-DRG複雜脊柱疾患或3節段及以上脊柱融合手術或翻修手術等病組實際付費有關問題的通知

京醫保發〔2023〕11號

各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各有關定點醫療機構：

　　為建立管用高效的醫保支付機制，推動醫保高品質發展，充分發揮CHS-DRG付費改革對醫療機構使用集中帶量採購中標醫用耗材的導向作用，不斷完善激勵約束機制，合理兌現臨床價值，切實減輕參保人員負擔，經研究，決定對於本市集中帶量採購醫用耗材涉及的主要的疾病診斷相關分組在全市定點醫療機構範圍內推行實際付費。現就有關問題通知如下：

　　一、實施範圍

　　人員範圍：城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員。

　　病組範圍：複雜脊柱疾患或3節段及以上脊柱融合手術或翻修手術（IB19）等25個病組。

　　費用範圍：在全市定點醫療機構中短期住院治療，主要診斷為骨骼相關疾病（MDCI）、多發嚴重創傷（MDCZ）、迴圈系統疾病及功能障礙（MDCF），並進行相應手術治療（附件1-18）的住院全部費用納入病組支付標準。住院期間參保人員自願選擇超醫保支付範圍的床位費以及國際醫療部住院費用除外。

　　二、支付標準

　　將本市集中帶量採購醫用耗材降價部分計入醫保基金支付，首個採購年不調整支付標準。傳染病專科定點醫療機構考慮其價格加收等因素支付標準上浮1%（附件19）。

　　三、基金支付與個人負擔

　　參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫保制度內規定個人按比例負擔的費用，以及藥品和診療等醫療保險外費用。病組支付標準和參保人員支付部分的差額由醫保基金支付。

　　四、工作要求

　　（一）高度重視。切實做好CHS-DRG付費改革和本市集中帶量採購工作的銜接工作，各定點醫療機構要高度重視，加強內部管理，嚴格落實好相關配套措施，助推集採工作平穩落地。

　　（二）夯實基礎。各醫療機構要規範基礎數據使用和採集，加強數據品質控制，確保醫療保障基金結算清單（或住院病案首頁）與醫療服務明細等資訊及時、規範、完整、準確填報並上傳。

　　（三）規範行為。各定點醫療機構應嚴格規範醫療服務行為，確保醫療安全和服務品質，嚴格執行患者入院和出院標準及診療規範，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務品質，不得要求未達出院標準的患者提前出院；嚴禁分解住院、診斷及手術操作編碼升級等違規現象。

　　（四）加強管理。各級醫保管理部門要建立適合CHS-DRG付費特點的監管制度，對可能出現的減少服務、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施，發現違規問題按相關規定嚴肅查處。

　　（五）激勵約束。市級醫保管理部門建立完善集採工作配套激勵約束機制，醫保資金節約部分按一定比例由定點醫療機構留用。醫療機構應完善內部考核辦法，將激勵政策傳導至醫務人員，鼓勵合理、優先使用中選産品。

　　本通知自2023年6月1日起執行。