北京市醫療保障局 北京市民政局 北京市財政局關於進一步做好因病致貧重病患者家庭醫療救助工作的通知

京醫保發〔2023〕9號

各區醫療保障局、民政局、財政局，北京經濟技術開發區社會事業局、財政審計局：

　　為切實發揮社會救助的兜底保障作用，按照《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），結合《北京市人民政府辦公廳轉發市民政局〈關於進一步加強社會救助家庭經濟狀況認定工作的指導意見〉的通知》（京政辦發〔2018〕45號）、《北京市民政局 北京市財政局 北京市人力資源和社會保障局關於印發〈北京市城鄉居民最低生活保障及低收入家庭救助制度實施細則〉的通知》（京民社救發〔2018〕445號），進一步完善因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者家庭（以下稱因病致貧家庭）醫療救助工作，現就有關問題通知如下：

　　一、救助對象

　　具有本市戶籍，未享受城鄉居民最低生活保障或低收入等社會救助的城鄉居民及其共同生活的家庭成員，在基本醫療保險定點醫療機構就醫，一個自然年度內家庭支出醫療費用較高，在經過基本醫療保險、大病保險以及商業保險報銷賠付和各種救助後，家庭負擔的合規醫療費用超過家庭承受能力，基本生活出現嚴重困難且符合相關因病致貧家庭認定條件的，給予醫療救助。

　　二、認定條件

　　申請家庭同時符闔家庭成員、收支水準、家庭財産認定條件的，可申請享受因病致貧家庭醫療救助。

　　（一）家庭成員認定條件

　　家庭成員指共同生活的家庭成員，包括配偶、父母和未成年子女、已成年但不能獨立生活的子女以及其他長期共同居住的人員。

　　下列人員不計入共同生活的家庭成員：

　　1.現役軍人中的義務兵；

　　2.連續三年以上（含三年）脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；

　　3.人民法院宣告失蹤人員；

　　4.在監獄內服刑人員；

　　5.醫保部門認定的其他人員。

　　（二）收支水準認定條件

　　在上一自然年度內，申請家庭總收入在扣除家庭成員因罹患疾病發生的個人負擔的合規醫療費用後，家庭月每人平均收入不超過本市同年職工最低工資標準。

　　合規醫療費用指申請本市因病致貧家庭醫療救助人員，在醫療保險定點機構發生的醫療保險範圍內合規醫療費用部分（包括自付一和自付二），均納入因病致貧家庭醫療救助報銷範圍。

　　家庭總收入指申請家庭中的家庭成員在一定期限內擁有的全部現金和實物收入，主要包括工資性收入、經營凈收入、財産凈收入和轉移凈收入等。其中：

　　1.工資性收入指就業人員通過各種途徑得到的全部勞動報酬和各種福利扣除繳納的個人所得稅及個人按規定繳納的社會保障支出後的凈收入。勞動報酬和福利包括所從事的主要職業及第二職業、其他兼職和零星勞動得到的工資、薪金、勞務費、加班費、各種獎金、各種津貼補貼、稿酬等。

　　2.經營凈收入指從事生産經營活動獲得的凈收入，是全部經營收入中扣除經營費用，生産性固定資産折舊和生産稅之後得到的凈收入。經營收入主要包括個體工商戶的生産、經營所得；對企事業單位的承包經營、承租經營所得等；從事種植、養殖等農副生産勞動獲得的收入總和等。

　　3.財産凈收入指通過家庭成員所擁有的金融資産、住房等非金融資産和自然資源交由其他機構、單位或個人使用而獲得的回報扣除相關費用之後得到的凈收入。主要包括出讓無形資産、特許權等收入，利息、股息、紅利所得，集體分配股息和紅利，商業保險收益，彩票收益及其他偶然所得收益，轉租承租土地經營權收入、出租或者出讓房産收入以及其他財産租賃、財産轉讓所得，徵地拆遷（徵收）安置補償所得等扣除相關費用之後的部分。

　　4.轉移凈收入指國家機關、企事業單位、社會團體及其他社會組織對居民家庭的各種轉移支付和居民之間的轉移凈收入。主要包括離退休金、養老保險金、失業保險金、辭退金、商業保險理賠金、住房公積金，接受捐贈、贈與和扣稅後所得等。

　　以下項目不計入家庭收入：

　　（1）國家給予的特殊照顧待遇；

　　（2）國家、社會及有關單位頒發的非報酬性獎勵；

　　（3）國家、社會及有關單位給予的有特定用途的補助資金；

　　（4）政府、社會各界給予的臨時性生活救助金；

　　（5）在校學生獲得的獎學金、國家助學金、助學補助、生活補助、伙食補助等；

　　（6）中央確定的基礎養老金；領取老人福利養老金的，每人每月200元不計入收入；

　　（7）參加短期公益勞動或活動獲得的勞動報酬；

　　（8）政策性農業種植、養殖補貼；

　　（9）經醫保部門確認的其他特殊收入；

　　（10）其他國家和本市有明文規定不計入家庭收入範圍的項目。

　　（三）家庭財産認定條件

　　家庭財産是指家庭成員擁有的全部貨幣財産和實物財産等內容。

　　貨幣財産包括：

　　（1）現金、存款、資産管理産品、有價證券等；

　　（2）商業保險；

　　（3）作為企業投資人認繳的出資額；

　　（4）股權、股份、債權；

　　（5）需要計入認定範圍的其他貨幣財産。

　　實物財産包括住宅類和非住宅類房屋、機動車輛、船舶、大型農機具（收割機、拖拉機、機動脫粒機等）等。

　　具體標準應符合《關於進一步加強社會救助家庭經濟狀況認定工作的指導意見》（京政辦發〔2018〕45號）。

　　（四）家庭財産認定標準

　　1.家庭擁有應急之用的貨幣財産總額，每人平均應不超過24個月當年城鄉低收入家庭認定標準之和。

　　2.存在以下情況之一的，不符合給予因病致貧家庭醫療救助的條件。

　　（1）家庭成員名下擁有機動車輛（不含殘疾人功能性補償代步機動車輛）和大型農機具。符合因病致貧家庭醫療救助其他認定條件，擁有唯一機動車且該機動車用於在本市行政區域內醫院長期就醫使用等特殊情形的，可適當放寬認定條件，具體認定辦法由各區根據實際制定。

　　（2）家庭成員名下擁有及承租的住房達到兩套及以上（家庭每人平均住房建築面積低於統計部門公佈的上年度全市每人平均住房建築面積的除外）。具體包括産權住房、承租的公有住房、集體土地上的住宅等，其中農村居民家庭成員名下的宅基地住房、統一規劃的農民新村住房按一套計算。

　　（3）家庭成員名下擁有非住宅類房屋，且非兼做家庭唯一居住場所的。

　　（五）家庭經濟狀況認定時段

　　1.家庭收入認定時段。申請因病致貧家庭醫療救助的家庭，其家庭月每人平均收入，按照其申請或定期核查前12個月（含當月）的家庭月平均收入確定。

　　2.家庭財産認定時段。申請因病致貧家庭醫療救助的家庭，其申請前6個月（含當月）內任一時點核對出的家庭成員名下的全部貨幣財産和實物財産，均認定為其家庭財産。

　　三、救助標準

　　申請家庭中的家庭成員，在上一自然年度內在基本醫療保險定點醫療機構就醫發生的醫療費用，在扣除基本醫療保險、大病保險以及商業保險報銷賠付和各種救助後，對於家庭負擔的合規醫療費用，按照3萬元（含）以下30%、3萬元以上至5萬元（含）以下40%、5萬元以上50%的比例分段給予醫療救助，全年救助封頂線15萬元，同一自然年度內只能申請一次。

　　四、救助程式

　　（一）申請

　　按照屬地管理的原則，申請因病致貧家庭醫療救助應當由申請家庭的家庭成員向戶籍所在地街道（鄉鎮）提出書面申請，具體由市（便）民服務中心辦理。家庭成員申請有困難的，也可委託村（居)民委員會代為提交申請。

　　申請家庭應當填寫《申請因病致貧家庭醫療救助經濟狀況和醫療費用支出情況登記表、聲明書、授權書》（附件1），如實申報家庭經濟狀況，授權醫保部門對其家庭收入、家庭財産和醫療費用支出情況進行核查。同時提交上一自然年度家庭成員的以下相關材料：

　　1.戶口簿及身份證複印件；

　　2.《申請因病致貧家庭醫療救助經濟狀況和醫療費用支出情況登記表、聲明書、授權書》；

　　3.年度收入情況説明及相關財産説明；

　　4.參加商業保險的，需要提供商業保險主管部門出具的費用結算分割單；

　　5.對於參加外埠基本醫療保險及參加本市基本醫療保險因特殊原因未能實時結算的本市戶籍人員，仍需提交相關醫療費用票據；

　　6.醫保部門認為需要提供的其他證明材料。

　　（二）受理審查

　　1.受理。鄉鎮人民政府、街道辦事處負責因病致貧家庭醫療救助的受理，可委託市（便）民服務中心承擔因病致貧家庭醫療救助的事務性工作，受理工作應當在1個工作日內完成。

　　（1）市（便）民服務中心應當將申請家庭的資訊錄入北京市醫療保障資訊平臺業務基礎子系統，通過醫保資訊平臺核查基本醫療保險、大病保險、其他醫療補助報銷情況和個人累計醫療費用負擔情況。

　　（2）市（便）民服務中心應當對申請家庭提交的材料進行初審，材料齊備的予以受理，指導申請家庭填寫《因病致貧家庭醫療救助申請表》（附件2），開展經濟狀況和醫療費用支出的核查。材料不齊備的，市（便）民服務中心應當填寫《因病致貧家庭醫療救助申請材料補正通知書》（附件3）書面告知申請家庭補齊所有規定材料。

　　（3）申請家庭成員存在意外傷害附加保險或商業保險報銷的，需要提供分割單或理賠單，不存在意外傷害附加保險或商業保險報銷的，本人應做出書面承諾。

　　2.審查。鄉鎮人民政府、街道辦事處市（便）民服務中心應當在14個工作日內完成審查工作。自收到齊備的申請材料之日起5個工作日內，提交居民經濟狀況核對申請，開展居民經濟狀況調查。

　　（1）市（便）民服務中心在村（居）民委員會協助下，可通過資訊核對、入戶調查、鄰里訪問以及信函索證等方式，對申請家庭的經濟狀況進行調查核實。

　　（2）鄉鎮、街道中承擔民生保障工作等部門，應根據資訊核對、入戶調查、鄰里訪問、信函索證等綜合情況與申請材料進行比對。對符合因病致貧家庭醫療救助家庭經濟狀況規定的，市（便）民服務中心填寫《區因病致貧家庭醫療救助審批表》（附件4)，並將相關材料報送區醫保中心審核。

　　（3）對於比對結果不符合因病致貧家庭醫療救助家庭經濟狀況條件的，鄉鎮、街道中承擔民生保障工作等部門應下發《家庭經濟狀況調查結果告知書》(附件5）。申請人對告知書存在異議的，應自收到《家庭經濟狀況調查結果告知書》之日起4個工作日內提供相關材料説明情況。

　　（三）審核

　　區醫保中心負責因病致貧家庭醫療救助的審核工作。依照核查報告及收支、財産等相關材料，對市（便）民服務中心提出的擬救助金額材料進行復核,應當在10個工作日內提出審核意見。

　　（四）審批

　　區醫療保障局負責因病致貧家庭醫療救助的審批，應當在10個工作日內完成審批，將擬批准給予救助家庭的基本情況及救助金額等資訊反饋鄉鎮人民政府、街道辦事處，並由市（便）民服務中心在鄉鎮人民政府、街道辦事處及村（居）民委員會進行公示，公示期為5個工作日。

　　公示期滿無異議的，區醫療保障局應當在《區因病致貧家庭醫療救助審批表》上簽署救助意見，並完成北京市醫療保障資訊平臺業務基礎子系統網上審批工作。對不符合救助條件的家庭，應當在區醫療保障局做出不予批准決定後2個工作日內，由市（便）民服務中心送達《區因病致貧家庭醫療救助不予批准決定書》（附件6），書面告知申請人並説明理由。

　　市(便）民服務中心應在審批工作結束後將相關材料按規定做好存檔。

　　（五）資金髮放

　　因病致貧家庭醫療救助金實行社會化發放，由區醫保中心根據區醫療保障局審批結果按照相關程式發放救助金。

　　五、救助資金

　　開展因病致貧家庭醫療救助所需資金，從市級醫療救助基金中列支。鼓勵慈善組織和個人捐款，倡導多渠道籌集醫療救助資金。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視、加強管理

　　各部門應高度重視此項工作，切實落實工作任務，嚴格把握工作流程，加強資金管理，做到標準統一、流程規範、保障到位，確保救助對象及時享受待遇。

　　（二）優化流程，公開公正

　　各部門應全面公開救助政策、工作程式、核查情況及實施情況，主動接受群眾和社會監督。實現信息化操作，確保公開透明、公平公正。

　　（三）強化監管，落實責任

　　區級相關部門應加強對街道（鄉鎮）工作指導，組織開展自查、抽查工作，保證救助工作合理規範，並做好協調配合，確保政策落到實處。

　　七、法律責任

　　申請或已獲得因病致貧家庭醫療救助，經查實存在故意瞞報、虛報家庭收入和財産狀況，以騙取因病致貧家庭醫療救助資金的，責令退回非法獲取的救助資金，相關資訊記入誠信記錄，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　八、施行時間

　　申請因病致貧家庭醫療救助人員費用發生時間在2023年1月1日（含）之後的，按照本通知規定執行。此前因病致貧家庭醫療救助政策規定與本通知不一致的，以本通知為準。

北京市醫療保障局　　　　

北京市民政局　　　　

北京市財政局　　　　

2023年3月10日