國辦發〔2020〕20號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
醫療保障基金(以下簡稱醫保基金)是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。基本醫療保障制度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水準穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關政策，把新冠肺炎診療救治納入醫保基金支付範圍並預付部分資金，確保患者不因費用問題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會主義制度的優越性。但也要看到，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。為全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運作環境，嚴守基金安全紅線，經國務院同意，現就推進醫保基金監管制度體系改革提出如下意見。
一、總體要求
(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務院決策部署，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫療保障制度健康持續發展。
(二)基本原則。堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局。堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。
(三)主要目標。到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化，並在實踐中不斷發展完善。
二、明確監管責任
(四)加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰鬥堡壘作用和黨員先鋒模範作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，築牢監管底線。
(五)強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、資訊共用等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用。建立由醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。制定權責清單，明確醫保基金監管職責。
(六)推進行業自律管理。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支援其在制定管理規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制，履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。
三、推進監管制度體系改革
(七)建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規範啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。積極引入資訊技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。
(八)全面建立智慧監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，嚴格落實政務資訊系統整合共用要求，做好與原有相關係統的銜接，加強部門間資訊交換和共用，避免重復建設。建立和完善醫保智慧監控系統，加強大數據應用。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎資訊標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智慧監控規則，提升智慧監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特徵識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。加快建立省級乃至全國集中統一的智慧監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧監控轉變。
(九)建立和完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上醫療保障和財政部門應當建立並不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人資訊安全。完善舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。
(十)建立信用管理制度。建立定點醫藥機構資訊報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規範醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。
(十一)建立綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推行網格化管理。推進資訊共用和互聯互通，健全協同執法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責許可權對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，藥品監管部門負責執業藥師管理，市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規範藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，並及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。
(十二)完善社會監督制度。鼓勵和支援社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立資訊披露制度。經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發佈會、媒體通氣會等形式，發佈打擊欺詐騙保成果及典型案件。
四、完善保障措施
(十三)強化醫保基金監管法治及規範保障。制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。出臺並落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善並落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規範運用。
(十四)加強醫保基金監督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關係，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，築牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。
(十五)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關於欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
(十六)統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。建立醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整許可權。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。
(十七)協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規範診療行為。圍繞常見病和健康問題，規範推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標採購價格聯動機制。加強醫藥行業會計資訊品質監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。
五、工作要求
(十八)加強組織領導。地方各級人民政府要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統一部署、協調推進。醫療保障行政部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、銀保監、中醫藥管理、藥品監管等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強資訊交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。
(十九)建立工作機制。各省級人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。要強化責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。
(二十)做好宣傳引導。各地區各有關部門要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，動員社會各方共同推進監管制度體系改革，結合實際創新監管方式方法，對有效的監管方法和模式，及時總結推廣。要加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
國務院辦公廳
2020年6月30日