京政辦發〔2016〕16號
各區人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：
為貫徹落實國務院辦公廳《關於加快發展商業健康保險的若干意見》(國辦發〔2014〕50號)和北京市人民政府《關於加快發展現代保險服務業的實施意見》(京政發〔2015〕44號)，加快發展本市商業健康保險，經市政府同意，現提出以下實施意見。
一、總體要求
(一)指導思想和總體目標。
全面貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，深入學習貫徹落實習近平總書記系列重要講話和對北京工作的重要指示精神，牢固樹立創新、協調、綠色、開放、共用的發展理念，立足首都城市戰略定位，充分發揮市場機製作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險産品供給，豐富健康保險服務，使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、推進健康服務業全面發展、構建高精尖經濟結構中發揮“生力軍”作用。
到2020年，基本建成與本市經濟社會發展和人民群眾需求相適應，市場體系完備、産品形態豐富、服務方式多元、經營誠信規範的現代商業健康保險服務業，全市商業健康保險保費收入比2014年翻兩番，每人平均保費達到2500元，商業健康保險賠付支出佔本市衛生總費用的比重明顯提高，成為本市醫療保障體系的重要支柱。
(二)基本原則。
堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質和保障水準作為發展商業健康保險的根本出發點、落腳點，充分發揮商業健康保險在滿足多樣化健康保障和服務方面的功能，建設符合市情、結構合理、運作高效的多層次醫療保障體系。
堅持政府引導，發揮市場作用。強化政府的制度建設、政策規劃和市場監管等職責，通過財稅、産業等政策引導，發揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務品質和效率。
堅持改革創新，突出專業服務。深化商業健康保險體制機制改革，運用現代科技，創新管理服務，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫療服務、健康管理與促進等相關産業融合發展。
二、發展多樣化的商業健康保險産品
(一)豐富商業健康保險産品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵有條件的企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保險之外的健康保障需求。鼓勵商業保險機構根據市場需求設計不同的健康保險産品，支援發展藥品不良反應保險、獻血不良反應保險、輸血意外感染保險、失能收入損失保險等，探索開發針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務的健康保險産品。加快發展多種形式的長期商業護理保險，鼓勵政府部門與商業保險機構合作，探索建立政策性長期護理保險制度。開發中醫藥養生保健、治未病保險産品，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次的需求。積極開發滿足老年人保障需求的健康養老産品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財産信託等商業保險。支援商業保險機構加強風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康諮詢、健康維護、慢性病管理、母嬰保健、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。
(二)完善醫療執業保險制度。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險。擴大醫療責任保險的覆蓋面，實現本市三級公立醫療機構全面參保，提高二級及以下公立醫療機構參保率，積極鼓勵、引導非公立醫療機構參保。鼓勵商業保險機構發展手術意外保險、麻醉意外保險等醫療意外保險。支援醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用於任一執業地點。鼓勵通過購買商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水準以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。
(三)發揮保險在促進健康産業創新發展中的重要作用。在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支援，促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，加快形成戰略性新興産業。探索“網際網路+保險”新模式，推動移動網際網路、雲計算、大數據、物聯網與健康保險服務業相結合，加快健康産業與資訊産業融合發展。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。
三、推動商業健康保險參與醫療保障體系建設
(一)推進商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。總結完善本市城鄉居民大病保險試點經驗，遵循收支平衡、保本微利的原則，穩步推進商業保險機構受託承辦城鄉居民大病保險，提高大病保險的運作效率。發揮市場機製作用，規範招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，擇優選擇大病保險承辦機構。規範商業保險機構承辦服務，做好與基本醫保和醫療救助的銜接，為參保人員提供“一站式”服務。逐步提高本市城鄉居民大病保險統籌層次，建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。
(二)穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運作成本，提升管理效率和服務品質。穩步推進商業保險參與新農合經辦服務，積極推廣“共保聯辦”等合作模式，發揮商業保險機構在規範醫療行為、控制不合理醫療費用等方面的作用，提高醫保基金的使用效率。
(三)完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構，支援商業保險機構開發定點醫療機構專屬的健康保險産品。利用商業保險機構的專業優勢，緩解醫患資訊不對稱和醫患矛盾問題。發揮商業健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。
四、提升商業健康保險管理能力和服務水準
(一)加強商業健康保險基礎能力建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。建立本市健康保險行業服務評價指標體系，規範健康保險服務標準，促進保險機構提升服務水準。推進保險業信用體系建設，建立健全商業保險機構和從業人員的誠信記錄製度。
(二)提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，加大培訓力度，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水準。商業保險機構要精心做好參保群眾就診資訊管理和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。發揮商業保險機構統一法人管理和機構網路優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。通過電話、網路等多種途徑，提供産品諮詢、保單查詢、投訴受理等全方位服務。運用現代技術手段，發揮遠端醫療和健康服務平臺優勢，共用優質醫療資源。支援北京保險業與天津、河北保險業開展交流合作，推動形成京津冀一體化的商業健康保險服務體系。
(三)提升信息化建設水準。持續推進北京健康保險資訊平臺建設，探索編制本市疾病發生率表和費用損失率表，加強風險資訊共用和管控。支援北京健康保險資訊平臺與本市基本醫療保險資訊系統、醫療機構資訊系統進行必要的資訊共用。支援商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險資訊系統，運用大數據、網際網路等現代資訊技術，提高數據分析應用能力和業務智慧處理水準。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人資訊安全保障，防止資訊洩露和濫用。
(四)強化監督管理。建立健全多部門監管合作機制，按照職責分工，加強對商業保險機構的監督檢查，依法及時處理違法違規行為，確保有序競爭。保險監管機構要加大對商業健康保險的監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規範商業健康保險市場秩序，保障保險消費者的合法權益。開展京津冀三地保險監管合作，促進京津冀健康保險市場平穩發展。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業保險機構要主動接受和配合政府有關部門的監督。加大對洩露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
五、優化商業健康保險發展環境
(一)加強組織領導和部門協同。各區政府、市各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在市政府和市深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通配合，完善政策措施，及時協調解決商業健康保險發展中的重要問題。
(二)落實財稅等配套政策。認真落實商業健康保險個人所得稅優惠政策和企業為職工支付的補充醫療保險費有關所得稅政策。發揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵社會資本在本市投資設立專業健康保險公司，支援各種類型的專業健康保險機構發展。
(三)拓展商業健康保險發展空間。鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，參與健康服務産業鏈整合，探索運用直接投資、股權投資、戰略合作等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，參與公立醫院改制，增加醫療健康服務資源供給。統籌健康服務業發展需要，加強對具有社會公益性的商業健康保險産業用地保障工作。
(四)營造良好社會氛圍。大力普及商業健康保險知識，積極開展商業健康保險知識進學校、進社區、進農村活動，增加人民群眾的健康保險意識。將健康保險知識學習教育納入全市幹部培訓內容，促進各級政府及相關部門主動運用保險機制改進公共服務、提升社會治理能力。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。發揮保險行業協會等社會組織的作用，加強行業自律，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。
北京市人民政府辦公廳
2016年3月15日