近年來，海澱區醫保局立足海澱區“十四五”規劃發展藍圖，準確把握醫療保障領域和相關領域之間的改革關係，逐步滿足人民群眾多層次醫療保障需求，提供多樣化的醫保便捷服務，同時協同區域醫藥健康企業與醫療機構，整合供給側與需求側，實現精準對接。
發揮“三醫聯動”作用
區醫保局立足“七有”“五性”，在國家、北京市醫保部門構建公平、法治、安全、智慧、協同醫保“五型醫保”體系基礎上，率先提出海澱區“六型醫保”建設的“民生醫保”目標。聯合區衛健委、區體育局共同完成《“十四五”時期健康海淀建設規劃》，實現“三醫聯動”助力管理，發揮醫保在醫療、醫保、醫藥三醫聯動改革中的杠桿作用。
與此同時，健全國家基本醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材等目錄動態調整機制，督促定點機構及時做好資訊維護，健全藥品集中採購常態化機制，保障參保人用藥需求。為進一步降低醫療費用、減輕患者負擔，動態調整醫療服務價格項目1100余項，藥品報銷範圍及類別等政策調整涉及超1900種。同時發揮區域優勢，推進京津冀聯盟集採，冠脈擴張球囊、人工晶體等高值耗材費用下降顯著。
海澱區全力構建具有海淀特色的多層次醫療保障制度體系，滿足群眾多樣化、個性化的健康保障需求。區醫保局落實覆蓋全民、依法參加、職工和城鄉居民分類保障的基本醫療保險制度，實現一體化管理。落實對全區城鄉居民醫療保險參保者的財政補助，對低保、殘疾等十三類困難人群參保費實行全額補助，確保困難群體應保盡保。在健全城鎮職工、城鄉居民大病保險制度，加大醫療救助力度的同時，完成北京市生育保險和職工基本醫療保險“兩險”合併實施工作。
區醫保局積極分類開展醫療救助，優化區級醫療救助保障制度，推動待遇保障範圍和標準與區域經濟發展水準相適應。建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，加強部門協同與資訊共用，穩步提高門診、住院支付限額和最低生活保障人員、生活困難補助人員救助封頂線和救助比例，增強托底保障功能，實現困難群體應助盡助。
織密基層服務網路
“北京市人民政府印發《關於深化醫療保障制度改革的若干措施》中指出，要完善重大疫情醫療救治費用保障機制，在突發重大疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費。為此，區醫保局先後在中關村醫院試點‘先診療後付費’，在航太中心醫院試點‘雲藥房’，結闔家庭醫生定期巡診服務在北下關社區衛生服務中心開展‘智慧醫保藥櫃’場景試點項目。”區醫保局相關負責人表示。區醫保局在試點經驗基礎上進一步擴大應用，在永定路社區衛生服務中心推進“網際網路＋醫保”，探索線上診療、線下智慧醫保藥櫃取藥新模式；在同澤園社區衛生服務站推進24小時自助取藥便民新方式。結合“銀行授信”在選取的二三級定點醫療機構和社區衛生服務中心推進智慧醫保服務信用結算平臺項目，改變原有就醫結算流程，實現“先看病後付費”，在全市率先開展院端直接救助，全面實施醫療救助“雲簽名、雲簽章”，實現救助業務“零次跑”。
落實“放管服”改革，截至目前，完成1個醫保服務大廳、2個分中心以及29個街鎮便民服務中心三級醫保政務服務體系建設。梳理基層醫保經辦下沉服務事項，推動醫保服務網格化管理，聯合街鎮轄區內定點醫藥機構、街鎮便民服務中心構建醫療保障“共同體”。推動醫銀結合，聯合金融機構網點推出“醫保産品服務包”，將區塊鏈技術引用到數智賬戶監管、患者滿意度評價、院外長護險理賠服務端等關鍵點上，助力推進付費方式改革。
築牢基金安全屏障
區醫保局率先在全市醫保系統建立違法違規事項清單，印製《海澱區醫保違規問題典型案例》和《海澱區基本醫療保險審核白皮書》，同時積極開展法制月培訓，通過三醫聯動，聯合區衛健委將醫保業務納入“區級繼續醫學教育”學分，建立醫保人才庫，對轄區內定點醫藥機構開展線上培訓。
在醫藥機構管理方面，區醫保局優化定點醫藥機構佈局，結合老舊小區改造、新建小區規劃等工作，積極開展定點機構資源配置和定點準入工作，提升轄區定點藥店覆蓋面，更好保障參保人員就近就醫購藥需求。2022年1-3季度全區117家零售藥店和15家醫療機構申請進入醫保，區級評估通過86家零售藥店和10家醫療機構。目前市級評估即將完成，預計年內將有95家醫藥機構新增納入定點範圍。
同時，健全政策、經辦、資訊、監督“四位一體”的醫保基金管理風險防控體系。創新和加強“6＋4”監管，以“風險＋信用”為基礎，以“分級分類＋協同”為關鍵，以“科技＋共治”為保障，健全基金運作風險評估，構建事前事中事後全鏈條“一體化”監管體系。
深化醫保制度改革
自國家醫療保障局從2022年啟動改革任務以來，區醫保局引導醫療機構合理施治、規範診療行為，助力精防、婦幼、口腔、醫養結合等區屬管理醫療機構醫療品質和效能的提升。積極開展區醫保管理評分工作，從五個方面綜合考核評價定點醫療機構醫保管理水準，評分結果與機構總額指標掛鉤。
同時，區醫保局紮實推進跨省異地就醫住院費用和門（急）診費用直接結算的平穩運作，2022年確定航太中心醫院、西苑醫院、空軍特色醫學中心、三博腦科醫院和北京清河醫院五家醫院為試點醫院。其中航太中心醫院、西苑醫院、空軍特色醫學中心、北京清河醫院均可開展門診慢特病異地直接結算，三博腦科醫院已經完成系統改造，進入真卡測試階段，標誌著在海澱區就醫的異地參保人員迎來門診慢特病治療費用“結算即報”的時代。
下一步，海澱區將繼續聚焦民生醫保，構建多層保障體系，持續深化醫保制度改革，發揮醫保惠民便民作用，推進醫保助力“政産學研用”，落實國家和北京市醫保待遇清單制度規定，完成年度重點任務和民生實事事項。
